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Datos de la Empresa
Nombre:
Domicilio Social
C.I.F.
C.N.A.E.
Teléfono
Fax
E-mail
Nº Total de Trabajadores
Persona de contacto
Datos de/los Centro/s de Trabajo
Nº de centros
Ubicación de los mismos
Trabajadores por centro
Superficie aproximada

Datos de Producción
Materias primas empleadas
Sustancias potencialmente peligrosas

Maquinaria utilizada
¿Tienen realizado el Plan de Prevención?
¿Con quien?
Asunto de Interés:
Visita de un comercial
Elaboración de presupuesto
Medicina Laboral
Técnico (seguridad, ergonomía, psicosociologia e higiene)
Mediciones higiénicas, Formación especifica, planes de emergencia, planes de seguridad y salud, otros…
Datos de la Persona de Contacto:
Nombre y Apellidos
Cargo en la Empresa
Forma de contacto (manera en que le hacemos llegar el presupuesto)



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